カウンセリングシート

このカウンセリングシートは、より安全にドクターズコスメをご使用いただくための大切な資料となります。かかったことのある病気や現在使用しているお薬について、ご入力ください。プライバシーは厳守しますので、正確に入力してください。また、変化があった場合はその都度お知らせください。ご理解の程よろしくお願いいたします。

    診察券番号 任意
    氏名 必須
    ふりがな 必須
    生年月日 必須 西暦年月日
    メールアドレス 必須
    TEL 必須
    ご住所 必須 〒
    病気について 必須 今までに下記の病気、その他入院・手術を必要とする病気にかかったことはありますか？

    ※---をクリックして｢はい･いいえ｣を選択してください


    ※「はい」と回答された方は下記の項目もチェックしてください（複数回答可）
    お薬について 必須 現在内服・外用している薬はありますか？

    ※---をクリックして｢はい･いいえ｣を選択してください


    ※「はい」と回答された方は下記の項目もご入力ください

    内服している薬(全てご記載下さい)

    外用している薬(全てご記載下さい)
    アレルギーについて 必須 薬や食べ物のアレルギーはありますか？

    ※---をクリックして｢はい･いいえ｣を選択してください


    ※「はい」と回答された方は下記の項目もご入力ください

    薬に対するアレルギーの品目（全てご記載下さい）

    食べ物に対するアレルギーの品目（全てご記載下さい）
    女性の方のみお答えください


    妊娠中ですか？ 必須
    女性の方のみお答えください
    ※---をクリックして｢はい･いいえ｣を選択してください
    授乳中ですか？ 必須
    ※---をクリックして｢はい･いいえ｣を選択してください
    【個人情報の取り扱いについて】
    個人情報取り扱いについては、 弊社プライバシーポリシーをご覧ください。

    ドクター紹介

    森岡 智子

    ともこ美容皮フ科クリニック
    院長 森岡 智子

    経 歴
    ・獨協医科大学卒業
    ・国際医療福祉大学病院 形成外科、美容外科
    ・志村大宮病院 皮フ科 非常勤
    ・都内某美容クリニック院長
    ・品川美容外科 品川スキンクリニック院長
    ・TOMOKO CLINIC開院

    クリニックについて

    ともこ美容皮フ科クリニック
    栃木県佐野市鐙塚町(あぶつかちょう)156-1
    〈佐野インターより車で約5分〉駐車場70台完備
    TEL.0283-85-9483

    【美容皮フ科】

    診療時間／9：00〜18：00〈完全予約制〉
    ともこ美容皮フ科クリニック

    運営会社

    THO株式会社

    栃木県佐野市鐙塚町324-3-203　TEL.0283-85-9483
    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
    Copyright ©ともこセレクトコスメ All rights reserved.　
    ※このサイトに掲載のイラスト・写真・文章の無断転載を禁じます